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慶應義塾大学医学部 内科学教室 腎臓内分泌代謝内科

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糖尿病

概要

糖尿病で亡くなる方は全世界において10秒に一人とされ、今、世界では「糖尿病の制圧の必要性」が叫ばれています。このように非常に重大な病気です。
糖尿病とは、インスリンという血糖値を下げるホルモンの作用が不足して、慢性的に血糖値が高くなる状態をいいます。空腹時の血糖値で、126mg/dl以上、あるいは、75gの経口ブドウ糖負荷試験の2時間値が200mg/dl以上であれば、通常、糖尿病として対応します。
糖尿病と一口に言っても、いろいろな種類があります。以下にその種類を上げます。

  • 1型糖尿病:膵臓の中のインスリンを作るβ細胞という細胞が破壊されるタイプで、通常は絶対的にインスリンが欠乏する状況に至ります。成人の場合はGAD抗体という抗体が血液検査で陽性かどうかで診断される場合が多いです。
  • 2型糖尿病:インスリンの出方が低下する場合と、インスリンの効きが悪くなる場合とがあります。
  • その他の糖尿病:遺伝子異常があることが証明されたものや、ホルモン異常によるものなど、糖尿病を発病した原因がはっきりしているもの。
  • 妊娠糖尿病:妊娠中に血糖がある基準以上に高くなる場合。

診断

血糖の状態を示す指標には以下のものなどがあります。

  • HbA1c(ヘモグロビンA1c):採血時から過去1-2ヶ月間の平均血糖の状態を反映する指標。
  • GA(グリコアルブミン):過去1-2週間の平均血糖値を反映する指標。

糖尿病の治療目標

糖尿病の治療目標は、糖尿病症状(喉が渇く、多く飲む、尿が多いなど)を取り除くだけでなく、糖尿病に特有の合併症(網膜症、腎症、神経障害など:以下参照)、糖尿病に併発しやすい動脈硬化性疾患(狭心症、心筋梗塞、脳梗塞など)などの合併症の発症や増悪を防ぎ、健康な人と同様の生活の質や寿命を維持することです。

糖尿病の慢性合併症

糖尿病網膜症

目の奥に「眼底」というところがありますが、そこの血管が障害されて、出血などを起こします(眼底出血)。障害の程度によって、単純網膜症、前増殖網膜症、増殖網膜症などの段階があります。進行すると、レーザーによる光凝固療法や硝子体手術などを検討します。かなり進行するまでは症状が出にくいため、定期的に眼科の先生の診察を受けることが大切です。

糖尿病腎症

尿に蛋白が出て、進行すると体に水分が溜まってむくみがひどくなったり、尿毒症(腎不全)の状態になり、透析が必要になります。採血だけではなく、検尿で尿に蛋白が出ていないかどうか、早期から定期的に確認することが大切です。

糖尿病神経障害

神経障害はとても多彩な症状を起こします。足の末端から生じる多発性神経障害では、感覚の異常や麻痺により、足に傷ができても気がつかずに、足の潰瘍や壊疽(これらを「糖尿病の足病変」といいます)に至ることがあります。日常から足をよく観察する習慣が大切です。自律神経障害では、起立性低血圧(いわゆる「たちくらみ」)や胃腸の動きが悪くなって、便秘、下痢、胸やけ、嘔気などの症状がでることもあります。また、神経因性膀胱と言って、膀胱に尿が溜まったまま出なくなり、尿に細菌がつくなど感染の原因になります。また、脳神経の障害で、外眼筋の麻痺や顔面神経麻痺を起こすこともあります。

治療法の決め方

インスリンが生命の維持に必要な状態(これを「インスリン依存状態」といいます)かどうかを判断して、治療を開始します。ほとんどの2型糖尿病は、インスリン依存状態ではなく、「非依存」の状態ですが、尿にケトン体が陽性の場合は、インスリン依存状態になっている可能性もあり、その場合はすぐにインスリン治療を開始することがあります。また、血糖が非常に高い場合は、「糖毒性の状態」といって、まずとにかく血糖をある程度まで下げないとよくならない場合があり、その場合もすぐにインスリン治療が始まることがあります。それ以外の場合は、まずは、食事療法、運動療法を行います。食事療法、運動療法で目標の血糖値を達成できない場合は、薬物療法を用います。一方、1型糖尿病ではインスリン依存状態、すなわちインスリンが絶対的に欠乏している状態であることが多く、インスリン治療が不可欠です。特に、初診の際の血糖値が288mg/dl以上で、糖尿病症状が出てきてから1週間以内でケトアシドーシス(インスリン作用が破綻して体が酸性になる状態)に陥る場合は、「劇症1型糖尿病」と言って1型糖尿病の中でも特殊な状態が疑われるため、入院の上、直ちにインスリン治療を開始する必要があります。インスリン依存状態の場合のインスリン注射は、1日4-5回注射(朝食前、昼食前、夕食前、就寝前)が望ましいとされています。

治療

食事療法

食事療法の基本は、「食事制限」をすることではなく「適正なエネルギー摂取」と、炭水化物、蛋白質、脂質のバランスをとることです。したがって、食事は少なければ少ない程よいわけではありません。適正なエネルギー摂取量は、エネルギー摂取量=標準体重×身体活動量で求めます。標準体重(kg)=身長(m)×身長(m)×22、身体活動量は軽労働(デスクワークが中心):25-30kcal/kg(標準体重)、中労働(立ち仕事が中心):30-35kcal/kg(標準体重)、重労働(力仕事が中心):35kcal/kg(標準体重)を参考にして決めます。また、栄養素のバランスについては、指示エネルギー量の50-60%を炭水化物、蛋白質は標準体重1kgあたり1.0-1.2gとして、残りを脂質とします。腎臓の障害を合併している時は、食事中の蛋白を制限することが必要になります。日本糖尿病学会が、食品交換表を作成しており、ぜひ参考にしましょう。

運動療法

患者さん個人個人にあった運動の強度を選択します。((220-年齢)+安静時の脈拍数)/ 2 で求めた脈拍数や「楽である」~「ややきつい」といった体感を目安にします。運動は、1回10-30分、できれば毎日、少なくとも1週間に3日以上行うことが望ましいとされています。まとまった運動時間がとれない場合には、日常生活の中での身体活動を増やすようにします(例えば、通勤における歩行時間を増やす工夫をするなど)。ただ、血糖のコントロールが極端に悪い場合、眼底出血の程度が重い場合、腎不全の状態にある場合、狭心症などの心臓疾患を持つ場合、骨や関節に問題がある場合などでは、運動制限や禁止が必要なことがあります。

薬物療法

<経口糖尿病薬>

  1. スルホニル尿素(SU)薬
     インスリンという血糖値を下げるホルモンを出すように膵臓に作用します。商品名でアマリール、グリミクロン、オイグルコンと呼ばれる薬剤などがあります。SU薬は、腎臓や肝臓に障害がある場合は使用できないこともありますので注意が必要です。
  2. 速効型インスリン分泌促進薬
     SU薬と同様にインスリンという血糖値を下げるホルモンを出すように膵臓に作用します。ただ、薬の持続時間が短いとされています。商品名でスターシス、グルファストと呼ばれる薬剤などがあります。食事の直前に服用する必要があります。
  3. ビグアナイド薬
     主に、肝臓に作用して、糖が新しく作られるのを抑えます。体重の増加をきたしにくいとされています。商品名でメルビンと呼ばれる薬剤などがあります。非常に稀ですが、乳酸アシドーシスという副作用が出ることがあり、腎臓の働きの悪い方、高度に肝機能が悪い方は使用してはいけないとされています。また、大量に飲酒をする方や高齢の方も服用を避けた方がよいとされています。
  4. αグルコシダーゼ阻害薬
     糖の消化吸収を抑えて、特に食後の血糖が上昇するのを抑制します。商品名でグルコバイ、ベイスン、セイブルと呼ばれる薬剤があります。副作用として、お腹が張った感じになったり、放屁(おなら)が増えたり、下痢を起こしたりすることがあります。SU薬やインスリンとこの薬剤を併せて使っている場合に低血糖を起こした時には、通常の砂糖ではなく、ブドウ糖を摂取することが大切です。なお、稀に腸閉塞の症状を認めることがあり、腹部の外科手術をしたことが過去にある場合は、服用する時に注意が必要です。
  5. チアゾリジン誘導体
     インスリンの効きをよくする作用があります。商品名でアクトスと呼ばれる薬剤があります。副作用としてむくみが出ることがあります。また、心不全の患者さんには使用できません。

<インスリン療法>
インスリン療法は、先に述べたように1型糖尿病の方には必須の治療法ですが、2型糖尿病の場合は必ずしも最後の手段ではなく、一度開始しても再度血糖値が良くなると中止できる場合があります。インスリン製剤の種類は、作用時間により超速効型、速効型、中間型、持効型に分類されます。さらに、速効型(あるいは超速効型)と中間型(あるいは中間型様のもの)が一定の割合で混合されているいわゆる混合型もあります。超速効型は食事の直前(もしくは直後)に、速効型は食事の30分前に皮下に注射します。これらは、主に食後の血糖値を抑える目的で使用します。一方、中間型や持効型は、主に24時間持続的に出続けているインスリン(これを基礎インスリン分泌といいます)を補うために用います。インスリン療法で大切なことは、風邪等の際に食事が普段通り摂取できない時の対処の仕方(どのようにインスリンを調整すればよいのか)を知っておくこととインスリンが効き過ぎて低血糖を起こした場合の対処法(ブドウ糖をどのくらい摂取すればよいのかなど)を知っておくことです。


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